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宝丰县商酒务镇某村标准化村卫生室违规使用医保基金案

  发布时间:2022-05-07 10:56:31



一、案例基本信息采集

案件类型:违规使用医保基金

指派单位:宝丰县医疗保障局

承办单位:宝丰县医疗保障稽核中心

承办人:吉华杰、冉芳

供稿:张丹丹

审稿:余冰

编写人:王转锋

检索主题词:违规使用医保基金

二、案例正文采集

【案情简介】

2021年12月14日,投诉人张某到医疗保障局稽核中心投诉自己的医保卡被某村标准化村卫生室盗刷,2021年12月29日,宝丰县医疗保障局对商酒务镇某村标准化村卫生室违规使用医保基金案进行立案调查。

经调查了解,该村标准化村卫生室在2015年12月8日至2020年1月13日期间,使用本村村民李某(投诉人张某某的婆婆)的医保家庭账户为其门诊结算时,进行违规操作,将李某的就医处方分解到其家庭成员张某某、柴某、柴某某、马某某等人的身上,致使其家庭成员张某某等人名下产生了虚假的既往病史,糖尿病并发症、高血压等,违规使用李某医保家庭账户金额1338元。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”和第十六条“定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料”的规定,已构成违法。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:第二款“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”之规定,医疗保障局对该村标准化村卫生室做出如下行政处罚:

1.约谈该村标准化村卫生室负责人明某某,责令该单位收到本决定书之日起,改正以上违法行为;

2.责令退回违规使用金额1338元;

3.处造成损失金额1338元1.5倍的罚款,罚款金额为2007元。

      【案件点评】

本案是一起违规使用医疗保障基金案件,该村标准化村卫生室责任医师在使用村民李某医保家庭账户为其门诊结算时,违规操作,将李某的就医处方分解到其家庭成员张某某、柴某、马某某等人身上,致使其家庭成员张某某等人名下产生了虚假的既往病史,糖尿病并发症、高血压等,该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》,县医疗保障局在经过调查取证后,对该村标准化村卫生室负责人进行了约谈,责令改正违法行为并处以罚金,保护了参保人的合法权益,维护了医保基金安全。


责任编辑:范珂馨    


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