【要点提示】

　　正确对待和处理医疗纠纷的举证责任转化，对于处理好因医疗行为引起的侵权诉讼具有重要的意义。

【案例索引】

　　一审：河南省宝丰县人民法院（2010）宝民初字第556-1号(2011年6月13日)

　　二审：河南省平顶山中级人民法院（2011）平民三终字第716号（2011年10月20日）

【案情】

　　上诉人：河南省鲁山县人民医院。

　　法定代表人李某丁。

　　被上诉人：任某某，女，汉族，市民。

　　被上诉人：李某某，男，汉族，中国人民武装警察部队直属支队卫生队战士。

　　被上诉人：李某甲，男，工人。

　　被上诉人：李某乙，女，汉族，市民。

　　被上诉人：李某丙，女，汉族，市民。

　　宝丰县人民法院经审理查明，李某，生于1949年7月15日，生前系鲁山县水利局干部，系原告任某某之夫，原告李某甲、李某某、李某丙、李某乙之父，生前患有既往高血压病史六年，脑梗塞病史三年。2006年12月7日下午5时30分，李某因胸闷、胸痛三小时入住鲁山县人民医院治疗。经该院诊断及鉴别诊断，李某的病情为：1、急性心肌梗塞，血压160/110mmHg；2、高血压症；3、主动脉夹层，可能性小；4、肺栓塞，诊断不能排除。鉴于此种情况，鲁山县人民医院制定的治疗计划为：1、溶栓、抗凝、抗血小板；2、营养心肌；3、对症处理。同时，向任某某下达了病危通知书，并和任某某签订了溶栓协议书，内容为：“李某，男，55岁，以心前区疼痛三小时入院，有高血压及脑梗塞病史，血压160/110mmHg，心电图示急性前壁心肌梗塞，有溶栓适应症，无明显溶栓禁忌症。拟静脉溶栓治疗，溶栓中及溶栓后可能出现的并发症：1、出血，包括致命性颅内出血，2、再灌注心律失常，3、溶栓失败等”。溶栓协议书签订后，鲁山县人民医院开始使用静脉滴注尿激酶为李某进行溶栓治疗。下午6时30分，李某出现恶心、呕吐、大汗、四肢冰冷、意识模糊症状，血压0/0 mmHg。护理记录显示：心电监测示频发室性早搏、短阵型室速。下午7时40分，李某经抢救无效死亡。原告任某某共支付检查治疗费用717.28元。

　　经鲁山县人民法院委托，平顶山市医学会于2008年3月28日出具了（2008）003号医疗事故技术鉴定书，认为：1、医方对患者诊断正确，治疗措施及药物选择符合诊疗常规；2、医方病历记录不完善，未见24小时内入院死亡记录，未见连续性病情变化记录，部分护理记录与医嘱时间不符。违反了卫生部《病历书写基本规范（试行）》之相关规定；3、根据患者病史、症状、体征、心电图等临床资料不支持主动脉夹层诊断；4、患者李某死亡是因急性心肌梗死、心源性休克所致；5、以上第二条医方违规行为与患者死亡之间不存在因果关系。结论为：本病例不属于医疗事故。

　　2008年10月27日，根据原告的申请，鲁山县人民法院委托河南科技大学司法鉴定中心对李某的死亡与鲁山县人民医院对李某治疗使用尿激酶溶栓是否存在因果关系、是否存在过错及过错参与度进行鉴定。河南科技大学司法鉴定中心于2008年11月20日做出了（2008）临鉴字第176号鉴定意见书，鉴定意见为：由于李某死后未做尸体剖验，其确切死因不得而知。院方对患者诊断明确，治疗原则和药物选择符合诊疗常规。但院方在采取溶栓措施前未排除诸多禁忌症，溶栓期间的监测不到位，对可能出现的不利情况估计不足，没有采取相应防范措施等应为过错，因而不能排除此与李某的死亡存在因果关系（参与度40%—70%，供参考）。

　　另查明，上年度河南省城镇居民人均可支配收入为15930.26元/年，全省在岗职工平均工资为27357元/年，城镇居民人均消费支出为10838.49元/年。

　　一审宣判后，被告鲁山县人民医院不服判决，提起上诉。上诉称：平顶山市医学会作出的《医疗事故鉴定书》明确显示上诉人对李某所作的诊疗行为不存在过错，与李某的死亡之间没有因果关系。河南科技大学司法鉴定中心的鉴定结论程序违法，依据错误，不能作为证据使用，请求二审法院依法改判。

　　原审任某某等五原告辩称，上诉人没有提供有效证据用以证明其没有过错，所以上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

　　平顶山市中级人民法院经审理查明：1、本案纠纷，任某某、李某某曾以医疗事故损害赔偿向鲁山县人民法院提起诉讼，经该委托，平顶山市医学会于2008年3月28日出具了（2008）003号医疗事故技术鉴定书，认定不构成医疗事故，任某某、李某某等遂撤回诉讼；2、本案为任某某、李某某等五人以医疗过错损害赔偿为由于2008年8月4日向鲁山县人民法院提起诉讼的。2010年1月，鲁山县人民法院以鲁山县人民医院有关领导为该县人大常委会组成人员，无法排除对方当事人的合理怀疑为由，经请示由本院指定宝丰县人民法院管辖。二审查明的其他事实与原审法院重审查明的事实相一致。

【审判】

　　宝丰县人民法院经审理认为，公民的生命健康权利受法律保护，侵害公民身体造成损害的应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是被告在为李某诊疗过程中是否存在过错，以及被告的医疗行为与李某的死亡是否存在因果关系，对此河南科技大学司法鉴定中心根据原告的申请进行了鉴定，其结论为：院方对患者诊断明确，治疗原则和药物选择符合诊疗常规。但院方在采取溶栓措施前未排除诸多禁忌症，溶栓期间监测不到位，对可能出现的不利情况估计不足，没有采取相应防范措施等应为过错，因而不能排除此与李某的死亡存在因果关系（参与度40%-70%，供参考）。被告所称李某的死亡是因其自身的情况所导致，院方的诊疗行为不存在过错，二者之间无因果关系，被告不应承担赔偿责任的意见，与事实不符，不予采纳。根据本案的实际情况，被告应当承担50％的赔偿责任。原告请求的精神损害抚慰金过高，根据本案实际，原告的精神损害抚慰金按40000元确定为宜。五原告主张医疗费717元，因该717元是患者李某的原发病医疗费用，故不予支持。原告请求的鉴定费，因不符合诉讼费用缴纳办法第十二条的规定，本院也不予支持。综上，原告的各项经济损失总计为399379.93元，被告应当承担50％的赔偿责任，即199689.97元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：1、被告鲁山县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告任某某、李某甲、李某某、李某丙、李某乙死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计199689.97元。2、驳回原告任某某、李某甲、李某某、李某丙、李某乙的其他诉讼请求。

　　平顶山中级人民法院经审理认为，在医患纠纷中，诊疗单位是否应当承担患者受损的责任，应当考虑其诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，并不以病例是否构成医疗事故作为评价标准。本案中，李某在鲁山县人民医院接受诊疗死亡，经平顶山市医学会鉴定不构成医疗事故，但不能以此排除上诉人应当承担的相关责任，应当考量上诉人的诊疗行为是否存在过错以及与死亡的损害后果是否存在因果关系。因此，上诉人称本案病例不构成医疗事故，从而推定其诊疗行为不存在过错，与李某的死亡之间没有因果关系，其不应承担赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。关于上诉人对鉴定结论有异议，申请重新鉴定，本院经过审查，（2008）临鉴字第176号鉴定意见书，不存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的准许重新鉴定的四种情形，因此，上诉人理由不能成立，本院不予支持。综上，原审法院重审判决查明事实清楚，适用法律正确，处理结果得当，故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

　　处理好本案的关键在于正确理解和准确把握医疗损害赔偿纠纷案件中举证责任的转化，正确对待和处理医疗纠纷的举证责任转化，对于处理好医疗纠纷具有重要的意义。依据我国民事诉讼法的规定，举证责任遵循“谁主张，谁举证”的原则，这一原则也一直被运用于医疗纠纷诉讼案件的审理中。

　　在医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任，损害包括病员生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。证明患者与医疗机构之间存在医患关系以及损害事实的存在。病历、挂号费收据、住院清单、检查报告单、鉴定结果等证据证实存在医患关系和损害后果。有时还要举证证明医疗机构存在涂改，伪造病历等情况，但要有证据证明，不能凭空叙述，而无证据支持。在医疗纠纷中就医疗损害事实，患方还应提供以下赔偿的常用证据：医疗费、残疾生活补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、营养费等。

　　而医疗机构的举证责任为：病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。侵权责任中的因果关系是指违法行为。与损害结果之间的因果关系在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中必须经过专门技术鉴定方可确定因果关系，医疗机构不存在过错。如果要免除自己承担的侵权责任就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错，证明自己没有医疗过错的途径主要表现为：(1)损害结果属于医疗意外。(2)出现了难以预料的并发症，必须是难以预料和难以避免时，才可以成为免责条件。(3)病员及其家属不配合治疗。如果病员及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任。病员及其家属不配合治疗只是损害后果出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵原则，由双方分担责任。

　　但是并非所有的案件都适用“谁主张，谁举证”的举证原则，在有些民事诉讼案件中，举证责任会发生转换，即举证责任并非自始至终地由一方当事人承担，举证责任是可以转换的，转换过来的行为，经过对方当事人的积极举证，到一定的程度，又转换到原来承担该责任的当事人一方去，行为责任的这样来来回回于当事人之间承担举证责任的诉讼现象，称为举证责任的转换。这是由诉讼程序的动态决定的，它与举证责任的分配不同，后者原于实体法的专门规定。在具体的诉讼中，负有证明责任的当事人如果已对自己主张的事实提出证据加以充分证明时，这种责任就会从他身上暂时消失。如果对方当事人要否认的，主张否认就应提出证据加以证明，证明责任转换于另一方当事人。至此，举证责任已经发生了转换。如果他已有足够的证据加以证明，也可以不再举证，如果对方当事人再以事实反驳，他就应该对其主张再提出证据加以证明，这时，举证责任又一次发生转换。

　　具体到医疗损害纠纷中，举证责任的转换就是只要患者提出侵权事实和理由，医疗单位就必须负担举证责任，证明自己没有过错和侵权，否则承担不利法律后果，实行举证责任转换的意义在于，通过将因果关系或过错的举证负担置于医院承担，加重了医疗单位的举证责任，降低了医患纠纷的诉讼门槛，一方面解决了患者提供证据能力上存在的困难，另一方面能够有效地促使举证责任被倒置的当事人一方，即医疗机构，积极采取措施，预防和控制损害的发生。

　　因医疗行为引起的侵权诉讼虽然实行举证责任转换，但并不是说患者就没有举证的义务，患者仍应承担初步举证责任，即患者首先应当举证证明其与医疗机构之间是否存在医疗关系并发生医疗损害，也就是说患者是否在该医疗机构就医治疗、有无损害事实、是否存在实际损失、存在哪些损失、损失多少等，举证责任仍在患者一方。只有在患者一方举证证明上述事实确实存在的前提下，举证责任才发生倒置，医方才有责任举证证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。

    在本案中，任某某等五原告与医院是否存在医患法律关系，李某死亡的事实以及医疗费等损失应当承担举证责任，承担责任后就发生了举证责任转化，鲁山县人民医院则应就其医疗行为有无过错，以及与李某的损害后果之间有无因果关系，有无医疗过错承担举证责任。当任某某等五原告向法庭提供了诊断书、住院证明、医疗费单据等证据后，其即完成了举证责任，此后，举证责任的就适用转换规则，转由鲁山县人民医院就其诊治行为与李某的损害后果之间不存在因果关系和自身没有医疗过错，承担举证%D